เอกสารประกอบการแจ้ง Claim
* กรณีเสียชีวิต
1. ผู้รับผลประโยชน์กรอกแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim Form) 2. เอกสารชันสูตรพลิกศพ (เอกสารสำคัญ) 3. ประวัติการรักษาตั้งแต่เริ่มเกิดอุบัติเหตุจนกระทั่งเสียชีวิต (กรณีไม่มีการชันสูตรพลิกศพ) 4. เอกสาร ใบมรณบัตร 5. หนังสือรับรองการเสียชีวิต 6. บันทึกประจำวันตำรวจ ข้อเกิดเหตุ / สำนวนคดี (กรณีที่คดียังไม่สิ้นสุด) / ผลสรุปคดี 7. บัตรประชาชน + ทะเบียนบ้าน (ผู้เสียชีวิต) 8. หนังสือรับรองการทำงาน (จาก ต้นสังกัด) 9. เอกสารอื่นๆ เช่น ทะเบียนสมรส, เปลี่ยนชื่อ - นามสกุล, ใบหย่า, หนังสือรับรองบุตร ฯลฯ 10.บัตรประชาชน + ทะเบียนบ้าน (ผู้รับผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ทุกท่าน / ทายาทตามกฎหมาย) 11.สัญญาประนีประนอมยอมความ ** ผู้รับผลประโยชน์เซ็นต์รับรองสำเนาถูกต้องเอกสารทุกแผ่น ** |
* แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม (Claim Form)
* แบบสัญญาประนีประนอมยอมความ
|
* กรณี บาดเจ็บ / บาดเจ็บสาหัส ถึงขั้นทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง
1. ผู้เอาประกันภัย กรอกแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหม (Claim Form) 2. หนังสือรับรองการทำงาน (จากทางต้นสังกัด) 3. ประวัติการรักษา กรณีเป็นคนไข้ในของโรงพยาบาล 4. ใบรองแพทย์ กรณีเป็นคนไข้ในของโรงพยาบาล (ระบุวันที่ได้รับการรักษา) 5. สำเนาบัตรประชาชน / สำเนาบัตรข้าราชการ 6. สัญญาประนีประนอมยอมความ 7. กรณีขอเอกสารอื่นๆ เพิ่มเติม (ถ้าต้องการ) ** ผู้บาดเจ็บเซ็นต์รับรองสำเนาถูกต้องเอกสารทุกแผ่น ** |
หมายเหตุ :
- การนับวันเริ่มตั้ง Claim กับทางผู้รับประกันภัย จะเริ่มนับตั้งแต่วันที่ผู้รับประกันภัยได้รับเอกสารที่มีลายเซ็นต์จริงจากทางผู้เอาประกันภัย หรือ ผู้รับประโยชน์ตามเอกสารครบถ้วนแล้วเท่านั้น ภายใน 15 วันทำการ
- รักษาตัวติดต่อกันในฐานะคนไข้ในเกินกว่า 14 วัน ชดเชย 10,000 บาท
- รักษาตัวติดต่อกันในฐานะคนไข้ในเกินกว่า 21 วัน ชดเชย 30,000 บาท
- ประสานงาน คุณสดุดี (ทิพย์) masterteam 02 - 279 6151 - 3 ต่อ 210 Email : [email protected]
ตรวจสอบรายชื่อผู้เข้าร่วมโครงการ
|
|